乙型肝炎的治疗面临新挑战                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

中华肝脏病杂志2005年第13卷第7期

中华肝脏病杂志主编、重庆医科大学病毒性肝炎研究所　张定凤教授

　　近年来对乙型肝炎的治疗有很大的进展，具体表现为新的有效抗病毒药物不断涌现，而且各具特色，为彻底清除肝内乙型肝炎病毒（HBV）提供了一些手段。此外由于对HBV引起慢性持续性感染机制逐步的深入了解，也为今后探索新的治疗途径找到新的切入口。但目前也遇到新的挑战。
　　1、如何消灭病毒持续感染？
　　治疗乙型肝炎的目的是消除肝内病变，防止发展为肝硬化及肝癌。目前采用核酸类似物治疗乙型肝炎，疗程不当停药后易引起病情反跳，病毒重新活跃复制，主要和肝内HBVcccDNA未清除有关【1】。近来对慢性乙型肝炎自然过程中肝内cccDNA演变的规律进行了研究，乙型肝炎感染后康复过程中的cccDNA自然性清除包括免疫性细胞因子的非溶细胞性清除和特异性细胞毒性T淋巴细胞对感染后肝细胞的清除【2】。疾病过程中血清中HBV-DNA水平变化和肝内HBV-DNA水平以及肝细胞核内cccDNA水平大致相平行，但改变的幅度以血清中HBV-DNA最为明显，其次为肝内HBV-DNA，而肝细胞核内cccDNA改变幅度最小，可能在HBV复制过程中，肝内HBV-DNA在肝细胞内小循环过程中，少量HBV-DNA可维持cccDNA的复制有关。最能反映肝内cccDNA状况的是肝组织学中肝细胞内乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎核心抗原（HBcAg）表达和血清HBsAg水平。血清乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性的慢性乙型肝炎血清HBV-DNA和肝内cccDNA水平都最高，而HBeAg阴性的慢性乙型肝炎血清HBV-DNA和肝内cccDNA水平与HBsAg阳性的HBV携带者相似，但两者病情截然不同，主要的区别可能是两者免疫状态不同【3】。采用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎1年后随着血清HBV-DNA下降，血清cccDNA也随之下降，是否反映肝内cccDNA下降还是肝外复制的结果尚难肯定【4】，但在动物实验中，发现多数核酸类似物在显著降低血清的同时，肝内也有不同程度下降。随着时间推移，肝细胞不断更新，肝内cccDNA才有可能逐步清除，由于肝细胞半寿命较长，加上肝细胞在再生过程中有HBV再感染的可能性，所以费时较长。采用核酸类似物治疗若疗程不足，病情和病毒都可以反跳，所以在目前情况下，延长疗程仍是一个重要的选择。本期发表拉米夫定治疗慢性乙型肝炎5年中血清转换持续性的效果观察，先后出现HBeAg血清转换，其总转换率为32.1%，转换后用药6个月，持续转换率可达85.7%，但出现YMDD变异者血清HBeAg转换率和持续效果均相对较低。有人采用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎达8年，认为HBeAg血清转换率、血清HBV-DNA未测出率及肝功能复常率可达80%，但治疗过程中出现YMDD变异者达70%，并出现反跳，其中5%病情加重，未出现肝硬化及肝癌【5】。值得注意的是有人报道对拉米夫定长期（3年）治疗后，采用肝组织学随访观察，发现出现YMDD变异者，其肝组织学改变，肝细胞炎症坏死及纤维增生均较未出现YMDD变异者为重【6】。所以采用核酸类似物长疗程治疗宜选用不易产生耐药性突变者为宜。目前所知，各种核酸类似物长期使用后HBV均可产生选择性突变因而发生耐药，但产生耐药性突变性几率高低不等，本期报道了恩替卡韦的Ⅱ期临床试验结果，目前Ⅲ期临床试验也己结束。其抗病毒活性较拉米夫定为强【7】，对拉米夫定产生变异者仍然有效【8】，今后在临床治疗中有较好的前景，但在YMDD基础上进一步出现新的位点突变，仍可产生耐药性【9】。本期报道的泛昔洛韦抗HBV的活性较低，但由于其作用位点特殊，和恩替卡韦、阿德福韦相似，均作用于DNA多聚酶的引物而产生作用，而拉米夫定、二脱氧氟硫代胞嘧啶（FTC）干扰HBV-DNA负链延伸，氟用阿糖尿嘧啶（FMAU）则干扰HBV-DNA正链延伸，今后对于不同作用位点的核酸类似物联合应用是否有协同作用并减少耐药性突变的发生，有待进一步研究【10】。

　　目前对慢性乙型肝炎抗病毒治疗仍以HBeAg血清转换作为治疗终点指标之一，实际上达到HBeAg血清转换后，多数血清中仍为HBV-DNA阳性，肝内cccDNA几乎均为阳性。伴有肝硬化者血清HBV-DNA或肝内cccDNA阳性均有合并肝癌的可能性。有人采用干扰素长期治疗（18个月）慢性乙型肝炎60例，血清HBeAg转换率达58%，HBV-DNA血清阴转率达40%，仅血清早期并持续转阴者未发现肝癌，血清转换后血清仍持续或反复阳性者中14%发展为肝癌【11】。在儿童乙型肝炎用干扰素治疗后随访1~4年，甚至出现HBsAg血清转换后，仍有患者血清HBV-DNA仍为阳性，认为可能和其抗-HBs为IgG4有关【12】。34例终末期失代偿性肝硬化患者中34.5%为血清HBeAg阳性，而血清HBV-DNA阳性率为25.8%，但在肝活体组织检查发现均有严重活动性病变，免疫组织化学检测HBsAg均为阳性，HBcAg也大多阳性，所以对这些患者进行抗病毒治疗十分必要【13】。潜隐性HBV感染见于HBsAg血清转换的康复者，肝内仍有少量cccDNA，但很少复制中间体，却仍能发展为肝癌，其中多数合并肝硬化【14,15】。所以对乙型肝炎引起的肝硬化患者，只要有活动性病变存在，就宜进行抗病毒治疗，以防止病情发展或恶化成为肝癌【16】。
　　2、乙型肝炎的特异免疫治疗是目前大家关注的焦点。核酸类似物治疗后引起HBV-DNA降低和自然康复引起HBV-DNA降低水平相似，但稳定性不同，前者停药后迅速反跳，显然和机体特异免疫功能低下有关。乙型肝炎DNA疫苗在动物体内可引起较强的细胞免疫及体液免疫应答，但在少数HBV携带者临床试验中，虽然可引起特异性免疫应答，但对降低病毒复制的程度并不太理想【17】。采用细胞因子作为佐剂来加强疫苗的免疫作用，己有不少报道【18】。本期报道采用胸腺肽和干扰素的基因为佐剂，证明也可以加强乙型肝炎疫苗的免疫效果，可能有一定的前景。可惜目前尚缺少和人体慢性乙型肝炎相类似的免疫耐受的动物模型，毕竟小鼠的免疫应答和临床情况有很大的差距。关键在于对慢性乙型肝炎患者免疫耐受的机制尚不太了解，有人认为和病毒负荷量过大、树突状细胞抗原呈递作用缺陷【19】、免疫调节细胞功能障碍【20】、干扰素功能障碍等等，究竟哪一个是主要原因？另外比较自然康复和慢性化患者的免疫状态的区别，在于前者常有较强的多特异性的细胞免疫，所以在DNA疫苗的抗原选择和佐剂选择上都有探索的余地。
　　此外，HBV的基因型对病情预后及治疗效果均有一定影响【21】，我国主要为B型及C型，本期有2篇HBV基因分型的报道，认为我国慢性乙型肝炎肝硬化以C型为主，对聚乙二醇干扰素的疗效以B型为优，有一定临床参考价值。
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